Kosten für Therapie von Gesichts­feld­aus­fällen mit Next Wave System müssen nicht von der Krankenkasse getragen werden

Der Kläger des zugrunde liegenden Streitfalls erlitt im Oktober 2015 am rechten Auge und im August 2016 am linken Auge eine anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION). Im November 2016 beantragte er bei der beklagten Krankenkasse unter Vorlage eines Kostenvoranschlags die Kostenübernahme einer ambulanten elektrischen Stimulation der Sehnerven zur Therapie von Gesichtsfeldausfällen mit dem Next Wave System, im Dezember 2016 führte er die beantragte Therapie durch. Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass es sich bei der beantragten Therapie um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nicht vorliege, derzeit eine akut drohende "lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung" oder gleichwertige Erkrankung nicht erkennbar sei, alternative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stünden und ein Wirksamkeitsnachweis anhand einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Fällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken bisher für die beantragte Methode nicht vorliege.

Positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode liegt nicht vor

Das Sozialgericht Stuttgart wies die Klage ab, da es sich bei der elektrischen Stimulation der Sehnerven zur Therapie von Gesichtsfeldausfällen mit dem Next Wave System um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handele, welche in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst sei, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung zu dem diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben habe. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Eine notstandsähnliche Krankheitssituation unter Berücksichtigung der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung, nunmehr geregelt in § 2 Abs. 1a SGB V, habe ebenfalls nicht vorgelegen. Darüber hinaus habe der Kläger auch nicht den sog. Beschaffungsweg eingehalten.