Kind mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte hat erheblichen Pflegemehrbedarf

Der im Jahr 2012 geborene Kläger des zugrunde liegenden Verfahrens leidet an einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Nach der Geburt erhielt er eine Trink- sowie eine Gaumenplatte. Die Mutter des Klägers beantragte bei der beklagten Pflegeversicherung Pflegeleistungen. Diese lehnte die Beklagte ab. Hierzu holte die Beklagte während des Verwaltungsverfahrens Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ein. Die jeweiligen Gutachter schauten den Kläger nicht selbst an. Sie nahmen keine Erhebungen über die Verrichtungen der Grundpflege vor.

Pflegemehrbedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind deutlich erhöht

Nach Einholung eines Sachverständigengutachtens durch einen Kinderarzt entschied das Sozialgericht Osnabrück, dass dem Kläger für die Zeit bis zum Verschluss der Gaumenspalte Leistungen nach der Pflegestufe II, für die Zeit danach nach der Pflegestufe I zu gewähren sind. Zur Begründung wies das Gericht darauf hin, dass vor Verschluss der Gaumenspalte der Pflegemehrbedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind bei mindestens zwei Stunden täglich im Wochendurchschnitt im Bereich der Grundpflege bestand. Hierbei hat sich das Gericht auf das im gerichtlichen Verfahren eingeholte Sachverständigengutachten bezogen. Die Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung hätten Schätzungen vorgenommen, deren Grundlage nicht ersichtlich gewesen sei. Eigene Erhebungen der Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung hätten nicht vorgelegen. Darüber hinaus hat das Gericht auf die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtungen von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) abgestellt. Diese haben die Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nicht berücksichtigt. Ferner hat das Gericht die Angaben des Interdisziplinären Zentrums für Gesichtsfehlbildungen der Medizinischen Hochschule Hannover herangezogen. Danach dauert die Ernährung von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten immer 15 bis 30 Minuten länger als bei Kindern ohne Spaltenbildung.