Krankenhaus muss Aufwandspauschalen erstatten

Die Beklagte des zugrunde liegenden Falls hatte der Klägerin für 71 stationäre Behandlungsfälle jeweils eine Vergütungsrechnung übermittelt. Da die anschließende Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in keinem dieser Fälle zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führte, zahlte die Klägerin der Beklagten nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V jeweils eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro.

Krankenkasse fordert Zahlungen zurück

Später forderte die Klägerin von der Beklagten die Aufwandspauschalen mit der Begründung zurück, dass die Zahlungen unter Berücksichtigung der Urteile des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - und vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R - zu Unrecht erfolgt seien. Dieser Rechtsprechung hat sich das Landessozialgericht - anders als noch das Sozialgericht Aachen - nun angeschlossen und diese zudem für vor diesen Urteilen liegende Zeiträume für anwendbar erklärt.

Entscheidend ist ausschließlich Korrektheit übermittelter Abrechnungsdaten

Das Bundessozialgericht habe entschieden, dass § 275 Abs. 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen keine Anwendung finde. Um solche habe es sich hier gehandelt. Denn ausweislich der an den MDK gerichteten Prüffragen sei es nicht etwa um die Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als solcher oder deren Dauer (sogenannte Auffälligkeitsprüfungen) gegangen, sondern ausschließlich um die Korrektheit der übermittelten Abrechnungsdaten, die für die Bestimmung der abzurechnenden Entgelte maßgebend seien (richtige Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen; Korrektheit von Prozeduren, Zusatzentgelten und Beatmungsstundenanzahl).

Grundsätze des BSG sind rückwirkend anzuwenden

Die vom Bundessozialgericht aufgestellten Grundsätze seien auch rückwirkend anzuwenden. Insbesondere habe in dem hier fraglichen Zusammenhang bis Juli 2014 keine gefestigte Rechtsprechung bestanden, aus der sich eine Vertrauensgrundlage für das Behalten dürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen ableiten ließe.