Auch Versicherte im Betreuten Wohnen erhalten häusliche Krankenpflege

Ausgangspunkt des Rechtsstreits war die Frage, ob die beklagte Krankenkasse für die häusliche Krankenpflege einer Seniorin aus Osterburken, Landkreis Neckar-Odenwald, aufzukommen hat. Die häusliche Krankenpflege wird von der gesetzlichen Krankenversicherung u. a. gewährt, um eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder um eine ambulante ärztliche Behandlung einer akuten Erkrankung zu unterstützen und zu sichern. Voraussetzung ist, dass der Versicherte in einem eigenen Haushalt lebt.

Dies hat die beklagte Krankenkasse im vorliegenden Rechtsstreit bestritten. Die Klägerin wohnte in einer abgeschlossenen Zweizimmerwohnung in einem Gebäudekomplex, in dem sich neben solchen Wohnungen auch ein Pflegeheim befindet. Sie hatte mit dem Eigentümer des Gebäudes einen Mietvertrag abgeschlossen. Daneben hatte sie in einem Vertrag mit einem Dienstleistungsunternehmen Leistungen aus dem hauswirtschaftlichen Bereich vereinbart, wie zum Beispiel Reinigung der Wohnung, Einkaufen, Frühstück, Mittagessen und Abendessen.

Als bei der Klägerin eine Herzerkrankung auftrat, verordnete ihr Arzt häusliche Krankenpflege, weil ihr durch einen Pflegedienst die erforderlichen Medikamente verabreicht werden sollten. Die beklagte Krankenkassen bestritt zwar nicht, dass diese Leistung aus medizinischen Gründen erforderlich war, dennoch lehnte sie die Übernahme der hieraus entstehenden Kosten ab. Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt, die Klägerin führe keinen eigenen Haushalt. Sie bewohne zwar eine abgeschlossene Wohnung, habe aber sämtliche hauswirtschaftlichen Verrichtungen an einer Firma abgegeben, weshalb kein eigener Haushalt mehr vorliege.

Mit dieser Argumentationen behielt die beklagte Krankenkasse im erstinstanzlichen Verfahren Recht. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Auf die Berufung der Klägerin wurde der Rechtsstreit vor dem Landessozialgericht Baden-Württemberg mündlich verhandelt. Der Senat machte im Rahmen der Erörterung mit den Beteiligten deutlich, dass auch in den so genannten Wohnformen des betreuten Wohnens von einem eigenen Haushalt auszugehen sei, solange keine rechtliche Verbindung zwischen dem Mietvertrag und dem Vertrag über die Erbringung anderer Dienstleistungen bestehe. Vorliegend sei auch nicht zu erkennen, dass der Mietvertrag zwingend mit der Vereinbarung bestimmter Dienstleistungen oder umgekehrt bestimmte Dienstleistungen zwingend mit dem Abschluss des Mietvertrags gekoppelt gewesen seien. Die Klägerin sei also frei gewesen, für einzelne Verrichtungen professionelle Hilfe einzukaufen.

Die Beteiligten einigten sich schließlich auf einen Vergleich. Die beklagte Krankenkasse übernahm dem Grunde nach die Kosten der häuslichen Krankenpflege abzüglich der von der Klägerin nach allgemeinen Regeln zu übernehmenden Zuzahlungen.