Streit um Krankentagegeld: Urteil zur Leistungspflicht bei gemischter Anstalt

Der spätere Kläger hatte für sich und seine Ehefrau bei einer Krankenversicherung eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Im Januar 2004 begab sich die Ehefrau des Klägers in eine Klinik, um ihre Allergie behandeln zu lassen. Ihr Ehemann wandte sich an die Krankenversicherung und teilte die beabsichtigte Heilbehandlung mit.

Behandlung wurde ohne Zusage der Versicherung aufgenommen

Diese wies darauf hin, dass in der Klinik sowohl Kur- und Sanatoriumsbehandlungen als auch medizinische Behandlungen durchgeführt werden, die Zahlung des Krankentagegeldes daher von ihrer Zusage abhänge. Zur Überprüfung der Sachlage wurde um Übersendung von Unterlagen gebeten. Danach trat die Ehefrau des Klägers ihre Behandlung an. Erst als die Ehefrau schon in der Klinik war, übersandte der Kläger ärztliche Bescheinigungen und Atteste. Darauf hin teilte die Versicherung mit, dass das Tagegeld nicht ausbezahlt würde. Zum einen sei eine Zusage vor Beginn der Behandlung nicht erteilt worden. Zum anderen könne man aus den Unterlagen auch nicht erkennen, dass die stationäre Behandlung medizinisch notwendig gewesen wäre.

Der Ehemann erhob darauf hin Klage vor dem Amtsgericht München auf Zahlung von 1000 Euro. Er habe die Versicherung rechtzeitig von der Behandlung in Kenntnis gesetzt. Seine Frau habe auf Grund ihres Gesundheitszustandes auch nicht auf die Zusage warten können. Die Versicherung weigerte sich weiter zu zahlen. Es fehle schon an der vorherigen Kostenzusage. Darüber hinaus seien die Unterlagen auch nicht ausreichend gewesen. Die durchgeführten Maßnahmen entsprächen eher einer Kurbehandlung.

Der zuständige Richter gab der Versicherung Recht und wies die Klage ab:

Unstreitig handele es sich bei der maßgeblichen Klinik um eine sogenannte gemischte Anstalt. Neben rein medizinisch notwendigen stationären Behandlungsmaßnahmen würden dort auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt.

Vorherige Zusage wegen medizinischer Abgrenzungsschwierigkeiten erforderlich

Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen müsse eine Versicherung bei einer derartigen Klinik nur zahlen, sofern sie dies vor der Behandlung zugesagt habe. Der Zweck dieser Regelung bestehe darin, medizinischen Abgrenzungsschwierigkeiten aus dem Wege zu gehen. Der Aufenthalt eines Versicherten in einer gemischten Anstalt sei für die Versicherung mit einem größeren Risiko verbunden, weil die Feststellung erschwert sei, ob es sich um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung und damit um einen Versicherungsfall oder um einen nicht versicherten Kur- und Sanatoriumsaufenthalt handele. Die Versicherung habe daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko dadurch zu beschränken, dass sie ihre Leistungspflicht von einer vorherigen Prüfung abhängig mache. Daher sei es auch völlig egal, ob die Behandlung sich im Nachhinein als medizinisch notwendig herausstelle.

Zusage steht im Ermessen der Versicherung

Aus dem gleichen Grund stehe die Zusage nach der ständigen Rechtssprechung auch im Ermessen der Versicherung. Ein Ermessensmissbrauch sei nicht erkennbar. So würden die konkret durchgeführten Maßnahmen wie Dauerdusche, Sauna, Sole-Inhalation und Heilblumensackauflegen eher für Kurbehandlungen sprechen und nicht für eine akute Krankenhausversorgung. Die ablehnende Haltung der Versicherung sei auch nachvollziehbar, da von Seiten des Klägers nicht ausreichend dargetan wurde, warum ambulante Maßnahmen nicht ausreichend gewesen wären. Dazu, dass der Beginn der stationären Behandlung der Ehefrau in gerade dieser Klinik unbedingt sofort erforderlich gewesen sei (Notfall) und dass deshalb die vorherige Zusage nicht hätte abgewartet werden könne, habe der Kläger nichts Konkretes vorgetragen.