Versicherter mit Multipler Sklerose hat Anspruch auf Versorgung mit technisch aufwändigem Fußheber-System

Den Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Die beiden 1972 und 1978 geborenen Frauen sind vor ca. 15 Jahren an Multipler Sklerose erkrankt, die stetig fortschreitet. Die Gehfähigkeit ist jeweils stark beeinträchtigt. Sie beantragten 2014 bzw. 2015 bei ihren jeweiligen Krankenkassen, gestützt auf ärztliche Verordnungen, die Versorgung mit dem Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro, zuzüglich verschiedener Zusatzkosten, wie Einweisung, Anpassung, Software-Update). Das System sendet drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv und stimuliert dadurch die Fußheber. Es erfasst in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit.

Krankenkassen lehnen Versorgung mit gewünschtem Fußheber-System ab

Die Krankenkassen lehnten die Anträge ab und begründeten dies damit, dass herkömmliche kostengünstigere und für die Versorgung ausreichende Fußhebeorthesen oder Peronäusschienen zur Verfügung stünden. Außerdem habe der Gemeinsame Bundesausschuss keine positive Empfehlung für diese Art der Krankenbehandlung abgegeben.

Vorinstanzen geben Klägerinnen Recht

Bereits die Sozialgerichte in Freiburg und Stuttgart gaben den Klägerinnen in erster Instanz Recht und verurteilten die Krankenkassen, das neue Fußheber-System ihren Versicherten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkassen haben in der Berufung auf die aus ihrer Sicht grundsätzliche Bedeutung der Rechtssachen hingewiesen.

Fußheber-System dient als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich und nicht der eigentlichen Krankenbehandlung

Die Berufungen blieben jeweils erfolglos. Auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg gab den Versicherten Recht. Eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei nicht erforderlich, da vorliegend nicht eine (neue) Methode der Krankenbehandlung in Frage stehe. Das Fußheber-System könne keine positive Auswirkung auf den Verlauf der MS-Erkrankung selbst haben. Es diene nicht der eigentlichen Krankenbehandlung, sondern habe als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel, die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten zu verbessern. Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs dürften Versicherte laut Gericht nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden, sondern haben Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Das Landessozialgericht zeigte sich überzeugt davon, dass das neue Fußheber-System entscheidende Verbesserungen für die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten mit sich bringt und die Versorgung daher erforderlich und gerechtfertigt ist.

Gutachten und Videodokumentationen spielten wichtige Rolle bei Beurteilung des Sachverhalts

In beiden Fällen haben medizinische Gutachten und auch Videodokumentationen eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des Sachverhalts gespielt. In der Rechtssache L 4 KR 531/17 war bereits 2014 im Verwaltungsverfahren eine Videodokumentation angefertigt worden; in der Rechtssache L 11 KR 1996/17 hat das Gericht im Berufungsverfahren die Erstellung einer Videodokumentation veranlasst und diese in der der mündlichen Verhandlung im Sitzungssaal an einem großen Monitor abgespielt und mit den Beteiligten erörtert.

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

Gesetzliche Krankenversicherung

§ 33 Absatz 1 Satz 1 und 5:

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. […] Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.