Krankenkasse muss Kosten für Xanthelasmen­entfernung bei mangelnder Entstellung nicht übernehmen

Die 1960 geborene Klägerin des zugrunde liegenden Falls litt seit ca. 2016 unter Xanthelasmen an beiden Augenlidern (gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin). Im Februar 2017 beantragte die Klägerin bei der beklagten Krankenversicherung die chirurgische Entfernung. Sie leide unter ihrem auffälligen Aussehen und habe eine soziale Phobie entwickelt.

Krankenkasse verneint Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung

Die Krankenversicherung lehnte eine Kostenübernahme ab, da keine medizinische Notwendigkeit für die Entfernung bestehe. An dieser Entscheidung hielt die Krankenversicherung auch nach Sichtung von Fotos der Klägerin und Einschaltung des medizinischen Dienstes der Krankenkasse fest. Eine behandlungsbedürftige Erkrankung liege nicht vor. Die Klägerin sei durch die Xanthelasmen nicht entstellt. Psychische Beschwerden seien nur mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln, um das psychische Grundproblem anzugehen.

Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt Vorliegen einer Krankheit voraus

Dieser Einschätzung schloss sich das Sozialgericht Osnabrück nach einer mündlichen Verhandlung an. Eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Krankheit voraus. Eine solche liegt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28.02.2008, Aktenzeichen B 1 KR 19/07 R) dann vor, wenn ein Versicherter in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt. Durch die Xanthelasmen ist die Klägerin in ihren Körperfunktionen nicht beeinträchtigt. Von ihr genannte Beeinträchtigungen wie Jucken, Nässen oder eine Gesichtsfeldeinschränkung sind durch ärztliche Befunde nicht objektiviert worden. Das Sozialgericht konnte auch keine äußere Entstellung feststellen. Denn eine erhebliche Auffälligkeit der Xanthelasmen lag zur Überzeugung des Gerichts unter Würdigung der vorgelegten Fotodokumentation des Gesichts der Klägerin sowie der Inaugenscheinnahme der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung nicht vor. Der optische Eindruck der Klägerin war vielmehr weit von dem entfernt, was als behandlungsbedürftige Entstellung anzusehen ist. Entscheidend hierfür ist ein objektiver Maßstab, nicht das subjektive Empfinden der Klägerin.

Hinweis zur Rechtslage

Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

§ 27 Abs. 1 Satz 1

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.